Bệnh viện đa khoa Cao Su Dầu Tiếng

NHỮNG QUY ĐỊNH VỀ BHYT

Căn cứ :

• Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và luật sữa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 61/2014/QH13 ngày 13/06/2014
• Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế
• Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 17/11/2014 liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.
• Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế.

I. THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH

      a) Khi đi khám chữa bệnh:

          - Xuất trình thẻ BHYT có ảnh, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì xuất trình thẻ  BHYT và một trong các giấy tờ sau: Giấy CMND, hộ chiếu, thẻ công an nhân dân, thẻ quân nhân, thẻ học sinh, thẻ cựu chiến binh, giấy phép lái xe hoặc một số giấy tờ tùy thân hợp lệ khác;

          - Trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT  thì xuất trình giấy hẹn cấp, cấp lại thẻ BHYT; trên giấy hẹn ghi đầy đủ các thông tin trên thẻ của người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng trong 7 ngày kể từ ngày cấp. Giám đốc BHXH tỉnh hoặc giám đốc BHXH huyện ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu;

         - Xuất trình thêm giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo để được miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám chữa bệnh đúng tuyến;

        - Thêm giấy chuyển viện (nếu chuyển tuyến điều trị);

        - Thêm giấy hẹn khám lại (nếu đến khám lại theo yêu cầu của bác sĩ);

    b) Trẻ em dưới 6 tuổi:

        - Xuất trình thẻ BHYT.

        - Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;

       - Chưa có thẻ BHYT: Photo giấy khai sinh hoặc chứng sinh, đối với trẻ sơ sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế, cha (hoặc mẹ), người giám hộ ký chịu trách nhiệm vào hồ sơ bệnh án.

   c) Trường hợp cấp cứu:

       - Xuất trình thẻ BHYT trước 24h sau khi nhập viện để được hưởng quyền lợi.

       - Tại cơ sở y tế không ký HĐ KCB BHYT cơ sở y tế có trách nhiệm xác nhận tình trạng bênh, chứng từ hợp lệ để người bệnh thanh toán với cơ quan BHXH.

  d) Trường hợp không phải cấp cứu:

       - Xuất trình thẻ BHYT tại thời điểm nào thị được hưởng BHYT tại thời điểm đó.

  đ). Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.

II. MỨC HƯỞNG BHYT: Căn cứ vào mã quyền lợi trên thẻ BHYT (Ký tự ở ô thứ 2)

     1. Khám chữa bệnh đúng  tuyến

         a) Ký hiệu bằng số 1: BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bô Y tế, chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu  bằng chữ là: CC, TE.

        b) Ký hiệu bằng số 2: BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT(có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và dịch vụ kỹ thuật theo quy định cũa bộ trưởng BYT); chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm các đối tượng  hưởng có ký hiệu bằng chữ là : CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

       c) Ký hiệu bằng số 3: BHYT thanh toán 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và dịch vụ kỹ thuật theo quy định cũa bộ trưởng BYT); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở (172.500đ). Bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu bằng chữ là:  HT, TC, CN.

      d) Ký hiệu bằng số 4: BHYT thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và dịch vụ kỹ thuật theo quy định cũa bộ trưởng BYT); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở(172.500đ). Bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu bằng chữ là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, HS, SV, GB,GD.

     đ) Ký hiệu bằng số 5: Được BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng  hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

     e) BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm lien tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu vùng: 1.490.000 x 6 tháng = 8.940.000đ), trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.

  2. Khám chữa bệnh trái tuyến:

            Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định và theo tỷ  lệ như sau:

       a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

       b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú kể từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

      c) Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

  3) Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể :

      a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm TYT tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm TYT tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

     b) Người tham gia BHYT là người dân tộc thiểu số và người thuộc gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo (có mã đối tượng sinh sống ký hiệu trên thẻ là K1 hoặc K2 hoặc K3) khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương  (không cần giấy chuyển tuyến KCB).

      Trẻ em dưới 6 tuổi : Được quỹ BHYT chi trả khi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

III. CHUYỂN TUYẾN

          1. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

         2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế cư trú được xác định là đúng tuyến.

        3. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

       4. Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.

Thủ tục chuyển tuyến

         1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

         2. Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ bảo hiểm y tế:

             a) Trường hợp người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

             b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

            c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký;

            d) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại phụ lục kèm theo Thông tư này thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết năm dương lịch (ngày 31 tháng 12 năm đó). Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng hết đợt điều trị nội trú đó.

       3. Sử dụng giấy hẹn khám lại: Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

       4. Trường hợp người bệnh cấp cứu: Tình trạng cấp cứu do người tiếp nhận người bệnh (bác sỹ, y sỹ) đánh giá, xác định và được ghi vào hồ sơ, bệnh án.

       5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn thì xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

       6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BỆNH, NHÓM BỆNH VÀ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC SỬ DỤNG GIẤY CHUYỂN TUYẾN TRONG NĂM DƯƠNG LỊCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

   Ghi chú: (*) là tên bệnh, nhóm bệnh quy định tại Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày.